4. Rozhodnutí vlády České republiky ze dne 24. června 1998 o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění zákona č. 2/1998 Sb.

10. Výpočty úhrad podle rozhodnutí vlády o hodnotách bodu a výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění (závazné opatření č. 4/1998 Věst. MZ)

11. Prevence virového zánětu jater typu A(HA), typu B(HB), typu C(HC), typu D(HD) a typu E(HE)

ZPRÁVY A SDĚLENÍ

Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, takto:

a) Kombinovanou kapitačně výkonovou platbou. Výše kapitačně výkonové platby se vypočte podle počtu registrovaných pojištěnců s příslušným věkovým indexem násobeným základní sazbou ve výši 27 Kč na měsíc na jednicového registrovaného pojištěnce a úhradou výkonů hrazených mimo kapitační platbu a výkonů za neregistrované pojištěnce podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen "vyhláška č. 134/1998 Sb."), kdy hodnota bodu je 0,70 Kč.

b) Kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace. Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet jednicových registrovaných pojištěnců, než je než je 8070% celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro dané kalendářní čtvrtletí podle údajů Centrálního registru pojištěnců spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinnosti zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon č. 48/1997 Sb."). Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90% výše kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet jednicových registrovaných pojištěnců.

c) Podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den podle zákona č. 48/1997 Sb. Maximální výše úhrady je nejvýše 90% porovnávacího objemu úhrady za příslušné čtvrtletí roku 1997.

Podmínkou úhrady dle bodů a) až c) je, že

1) celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) nepřevýší o více než o 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí;

2) celková úhrada za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky nepřevýší o více než o 30% celostátní průměr na jednoho ošetřeného registrovaného pojištěnce u lékaře dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí;

3) celková úhrada za vyžádanou zdravotní péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 nepřevýší o více než o 30% celostátní průměr na jednoho ošetřeného registrovaného pojištěnce u lékaře dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí;

4) úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce nepřevýší o více než o 10 % úhradu za registrované pojištěnce v příslušném kalendářním čtvrtletí.

Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři bude hrazena ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle sazeb dohodnutých dohodovacím řízením na 2. čtvrtletí 1998 a vydaných Výměrem č. 2 v částce č. 4/98 Věstníku MZ ČR. Celková úhrada ve 3. čtvrtletí 1998 , respektive ve 4. čtvrtletí 1998, nepřekročí 104 % úhrady porovnávacího období, kterým je příslušné čtvrtletí roku 1997.

Zdravotnická záchranná služba

Úhrada zdravotnické záchranné služby z veřejného zdravotního pojištění je ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, prováděna formou sazeb za tuto péči.

Výše sazby vychází z výše úhrady za tuto zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné čtvrtletí 1997, navýšené o 4 %.

Zdravotní doprava

Úhrada zdravotní dopravy z veřejného zdravotního pojištění bude ve 3. čtvrtletí roku 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, hrazena paušální sazbou ve výši 75% úhrady porovnávacího období a ve 3. čtvrtletí 1998 sazbou 3,25 Kč za 1 km, ve 4. čtvrtletí 1998 sazbou 3,30 Kč za 1 km. Podmínkou úhrady je zachování dostupnosti ve stejném rozsahu jako v porovnávacím období.

Celková úhrada nepřekročí 104% úhrady porovnávacího období, kterým je příslušné čtvrtletí roku 1997.

1. Tato zdravotní péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními bude ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., takto :

a) úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 0,46 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hod. na kalendářní den podle zákona č. 48/1997 Sb., za ambulantní specializovanou péči vyjma hemodialýzy , nebo

b) úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 1,0 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 9 hod. na pracovní den za ambulantní specializovanou péči, vyjma hemodialýzy, v ambulancích s nepřetržitým provozem je limit času nositele výkonu 14 hod. na pracovní den,

c) úhrada za poskytnuté zdravotní výkony hemodialýzy je stanovena ve výši 1,0 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

Podmínkou úhrady dle bodů a) až c) je, že celková úhrada za zdravotní péči (tj.úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) nepřevýší o více než o 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období. Údaje o celostátním průměru za celkovou úhradu vztaženou na jednoho ošetřeného pojištěnce budou publikovány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví na základě statistických dat z hlášení zdravotních pojišťoven předávaných Ministerstvu zdravotnictví do 90 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Při převýšení nad 10 % bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku. Podmínkou je zachování dostupnosti ve stejném rozsahu jako v porovnávacím období.

2. Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytnutá zdravotnickými zařízeními ústavní péče může být hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. buď podle odstavce 1. tohoto článku nebo podle článku 9.

Zdravotní péče poskytovaná jako domácí zdravotní péče (§ 22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb.) bude ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, takto:

a) podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den podle zákona č. 48/1997 Sb., nebo

b) podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu, nebo

c) podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dní v týdnu.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku. Podmínkou je zachování dostupnosti ve stejném rozsahu jako v porovnávacím období.

Zdravotní péče komplementu - odbornosti 222, 801- 805, 809, 812 - 823

1. Zdravotní péče poskytovaná odbornostmi komplementu bude hrazena podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy pro odbornosti 222, 801 - 805, 812 - 823, vyjma 809, je hodnota bodu 0,80 Kč a pro odbornost 809 je hodnota bodu 1,0 Kč. Úhrada za zdravotní péči poskytnutou ve 3. čtvrtletí 1998 bude poskytnuta do výše 100% porovnávacího objemu úhrady.

Porovnávací objem úhrady se přepočte pomocí koeficientu, který zohledňuje změnu objemu výkonů v 1. čtvrtletí 1998 ve srovnání s objemem výkonů v 1. čtvrtletí 1997. Změna porovnávacího objemu pro úhrady bude uvedena ve smlouvě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou.

2. Pokud nedojde v dohodovacím řízení k dohodě o úhradě na 4. čtvrtletí 1998 a pokud MZ nepředloží jiný návrh, bude pro 4. čtvrtletí 1998 použita sestupná hodnota bodu takto:

a) pro odbornosti 222, 801 - 805, 812 - 823:

1. hodnota bodu 0,80 Kč do dosažení výše úhrady 100 % porovnávacího objemu úhrady,

2. hodnota bodu 0,40 Kč v rozmezí 100 % až 104 % porovnávacího objemu úhrady,

3. hodnota bodu 0,20 Kč v rozmezí 104 % a výše porovnávacího objemu úhrady;

b) pro odbornost 809 - radiodiagnostika:

1. hodnota bodu 1,0 Kč do dosažení výše úhrady 100 % porovnávacího objemu úhrady,

2. hodnota bodu 0,70 Kč v rozmezí 100 % až 104 % porovnávacího objemu úhrady,

3. hodnota bodu 0,50 Kč v rozmezí 104 % a výše porovnávacího objemu úhrady.

3. Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku. Podmínkou je zachování dostupnosti ve stejném rozsahu jako v porovnávacím období.

 

4. Úhrada ambulantní zdravotní péče poskytované pracovníky odborností komplementu ve zdravotnických zařízeních ústavní péče může být hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. buď podle odstavce 1. až 3. tohoto článku, nebo podle článku 9.

 

 

 

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče bude ve 3. čtvrtletí 1998 a v případě, že se jednací strany v rámci dohodovacího řízení pro úhrady na 4. čtvrtletí 1998 nedohodnou a pokud MZ nepředloží jiný návrh, i ve 4. čtvrtletí 1998, hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, takto:

1. Zdravotní péče poskytovaná v zařízeních ústavní péče s výjimkou zdravotní péče v odborných léčebných ústavech a v léčebnách dlouhodobě nemocných bude hrazena:

a) Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí:

- ve 3. čtvrtletí 1998 93% porovnávacího objemu úhrady, kterým je jedna polovina úhrady za zdravotní péči, poskytnutou v 1. pololetí roku 1997, přičemž celková úhrada za zdravotní péči nebude nižší než 104 % úhrady za 3. čtvrtletí 1997,

- ve 4. čtvrtletí 1998 104% porovnávacího objemu úhrady, kterým je jedna polovina úhrady za zdravotní péči, poskytnutou v 1. pololetí roku 1997.

Podmínkou pro úhradu sazby za zdravotní péči je vykázání nejméně 70 % objemu výkonů podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. v bodech ve srovnání s porovnávacím objemem úhrady. V případě vykázání méně než 70 % objemu výkonů bude sazba za zdravotní péči poměrně krácena.

b) Nebo bude zdravotní péče hrazena platbou podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. Hodnota bodu je 0,46 Kč.

2. Lůžková zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech bude hrazena:

a) Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí:

- ve 3. čtvrtletí 1998 104 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je jedna polovina úhrady za zdravotní péči, poskytnutou v 1. pololetí 1997;

- ve 4. čtvrtletí 1998 104 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je jedna polovina úhrady za zdravotní péči, poskytnutou v 1. pololetí 1997.

Podmínkou pro úhradu sazby za zdravotní péči je vykázání nejméně 80 % objemu výkonů podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. v bodech ve srovnání s porovnávacím objemem úhrady. V případě vykázání méně než 80 % objemu výkonů bude sazba za zdravotní péči poměrně krácena.

b) Nebo bude lůžková zdravotní péče v odborných léčebných ústavech hrazena platbou za ošetřovací den dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. Hodnota bodu je 1,0 Kč.

3. Lůžková zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných a na ošetřovatelských lůžkách bude hrazena takto:

a) Sazbou za zdravotní péči ve výši 104% porovnávacího objemu úhrady, kterým je u rozpočtových organizací 1/4 celoroční dotace z veřejných rozpočtů v roce 1997 a u příspěvkových a ostatních organizací 1/4 příspěvku na činnost z rozpočtu zřizovatele v roce 1997. Podmínkou pro úhradu sazby za poskytnutou zdravotní péči je dodržení obložnosti ve výši nejméně 85%. Při snížení obložnosti bude sazba poměrně krácena.

b) Nebo bude lůžková zdravotní péče hrazena dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč. V léčebnách dlouhodobě nemocných bude hrazena platbou za ošetřovací den - kódem výkonu 00024 a na ošetřovatelských lůžkách kódem výkonu 00005. Maximální výše úhrady zdravotní péče v léčebnách dlouhodobě nemocných a na ošetřovatelských lůžkách je 104% porovnávacího objemu úhrady podle písm. a).

Podmínkou úhrady dle bodu 1. až 3. je, že celkový finanční objem za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky (pokud nejsou schvalována revizním lékařem zdravotní pojišťovny) ve 3. a 4. čtvrtletí 1998 nepřevýší 100 % úhrady za tuto péči ve 3. a 4. čtvrtletí 1997. Při překročení tohoto finančního objemu bude úhrada za tuto zdravotní péči krácena způsoby a metodikou obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Finanční objem za příslušné čtvrtletí bude je uveden ve smlouvě v členění dle pracoviště, odbornosti a skupin ATC léčiv a prostředků zdravotnické techniky.

Ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, kde došlo po 30. 6. 1997 ke změně kapacity, která vytvořila podmínky pro přesuny pacientů mezi zdravotnickými zařízeními či změny objemu a struktury poskytované péče, uhradí zdravotní pojišťovna tuto zdravotní péči po předchozím kladném vyjádření Ministerstva zdravotnictví. Kladné stanovisko vydá Ministerstvo zdravotnictví, pokud je plánované navýšení objemu péče či plánovaná změna struktury v souladu se zdravotní politikou státu.

Úhrada bude v tomto případě provedena podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 0,80 Kč za výkony lůžkové péče a 1,0 Kč do limitu času nositele výkonů 9 hodin/pracovní den, za výkony ambulantní péče v zařízeních ústavní péče. Lůžková zdravotní péče v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných a na ošetřovatelských lůžkách, bude hrazena podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,0 Kč.

Nesmluvní péče

Úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, bude provedena podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. Hodnota bodu je 0,80 Kč. Zdravotní pojišťovna může na základě § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. uplatnit regulační mechanismy obdobně jako u smluvních poskytovatelů.

Úhrada neodkladné zdravotní péče poskytované zubními lékaři bude provedena dle článku 2 tohoto rozhodnutí.

Porovnávací objem úhrady

Porovnávací objem úhrady pro příslušné čtvrtletí je roven úhradě za poskytnutou zdravotní péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku, pokud z jednotlivých článků nevyplývá jinak.

Do příslušného porovnávacího objemu úhrady se počítají všechny položky, které byly předmětem úhrad a jejichž datum provedení se ve vykázaném datovém rozhraní nebo formuláři vztahuje k danému kalendářnímu období, uznané zdravotní pojišťovnou v termínu nejpozději do 31.3.1998.

Při výpočtu porovnávacího objemu se zohlední nově nasmlouvané kapacity zdravotnických zařízení.

METODICKÁ OPATŘENÍ

K zabezpečení jednotného postupu při výpočtech úhrad paušálními sazbami a při výpočtu porovnávacího objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou v příslušném porovnávacím období roku 1997 vydává Ministerstvo zdravotnictví tento metodický návod:

1. Při výpočtu úhrad paušálními sazbami a při výpočtu porovnávacího objemu úhrady za zdravotní péči poskytnutou v příslušném porovnávacím období se doporučuje přihlédnout k přesunům pojištěnců mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Současně se doporučuje zohlednit též počty a strukturu skutečně ošetřených pacientů v jednotlivých zdravotnických zařízeních (pojištěných u příslušných zdravotních pojišťoven).

2. Při výpočtu podle odstavce 1 se doporučuje vycházet z indexů změn počtu standardizovaných pojištěnců a indexů změn počtu pojištěnců, které jsou uvedeny v příloze č. 1 až 4 tohoto metodického návodu.

3. Pro bývalé krajské nemocnice, fakultní nemocnice, odborné léčebné ústavy a další zdravotnická zařízení s nadregionální působností se doporučuje použít index za příslušný region, kterým je index vypočtený jako vážený průměr indexů vztahujících se k okresům tvořícím daný region. Praha a Středočeský kraj jsou považovány v tomto metodickém návodu za jeden region.

MUDr. Zuzana Roithová, MBA v.r.

Zn.: HEM-370-12.6.98/20145

Ref. MUDr. Sylvie Kvášová

K zabezpečení jednotného postupu zdravotnických zařízení a orgánů hygienické služby na úseku prevence virového zánětu jater typu A (HA), typu B (HB), typu C (HC), typu D (HD) a typu E (HE) vydává ministryně zdravotnictví a hlavní hygienik ČR,tento metodický návod:

Čl. 1

(1) Za virový zánět jater ve smyslu tohoto metodického návodu se považuje onemocnění, pro něž svědčí klinické příznaky, výsledky laboratorního vyšetření a epidemiologické souvislosti. Patří sem také laboratorně ověřené asymptomatické formy nákazy vyvolané původci virových zánětů jater typu A, B, C, D a E.

(2) Odlišení jednotlivých typů virových zánětů jater je v současnosti založeno především na laboratorním průkazu přítomnosti protilátek třídy IgM proti viru zánětu jater typu A (anti-HAV IgM), povrchového antigenu viru hepatitidy typu B (HBsAg), případně protilátek anti-HBc IgM, protilátek proti virům hepatitidy C (anti-HCV), popřípadě laboratorních markerů hepatitidy typu D (HD) a typu E (HE). HE je diagnostikována především na základě epidemiologické anamnézy a laboratorního vyloučení nákazy viru hepatitidy typu A, B a C, popř. D, dále virem Epstein-Barrové, cytomegalovirem a vyloučením nevirové etiologie hepatitidy.

Čl. 2

Ke stanovení specifických laboratorních markerů virových hepatitid se používá enzymatické imunoanalýzy (ELISA) nebo jiných metod III. a dalších generací, a to pouze za použití diagnostických souprav registrovaných v ČR.

Čl. 3

(1) Původci virových zánětů jater jsou přítomni v krvi, sekretech, exkretech a tkáních infikovaných osob. Přenášejí se zejména stolicí (HA, HE), spermatem, poševním sekretem (HB a vzácně HC), krví a tkáněmi infikovaných osob (všechny známé typy virových hepatitid). Přenos slinami je vzácný a souvisí s kontaminací těchto tekutin krví.

(2) Preventivní opatření jsou založena na poznatcích o způsobech přenosu původců virového zánětu jater, o jejich přežívání v zevním prostředí a na stavu imunity jedince a populace.

(3) V prevenci fekálně orálního přenosu má velký význam osobní hygiena a další opatření, zejména dozor nad zásobováním pitnou vodou a likvidace lidských fekálií, zákaz zemědělského využívání neasanovaných fekálií a dostatečné tepelné zpracování potravin.

(4) Prevence parenterálního přenosu v nezdravotnickém prostředí spočívá zejména ve stanovení hygienicky a epidemiologicky nezávadného režimu jejich provozu.

Čl. 4

(1) Preventivní opatření proti šíření virových hepatitid ve zdravotnických zařízeních jsou zaměřena na dodržování hygienicko epidemiologického režimu se zvláštním zřetelem na předcházení parenterálního i neparenterálního přenosu virových hepatitid na personál a pacienty. Tato opatření spočívají zejména v :

a) dodržování bezpečných postupů při manipulaci s biologickým materiálem (např. pipetování, přelévání, odstřeďování), užívaným k diagnostickým nebo terapeutickým účelům a v používání osobních ochranných pracovních prostředků (např. rukavice, ochranný oděv) a při pracích spojených se vznikem aerosolu také užívání obličejové masky;

b) dodržování zásad bezpečnosti při manipulaci s nástroji, pomůckami a předměty, které jsou kontaminovány biologickým materiálem lidského původu (např. při operacích, převazech, injekčních, zubolékařských, endoskopických a jiných vyšetřovacích a léčebných zákrocích);

c) předcházení přenosu nákazy biologickým materiálem jeho spolehlivým zabalením, výstražným označením a vhodnou přepravou do laboratoří;

d) respektování zákazu jídla, pití, kouření a návštěv na všech místech, kde zaměstnanci přicházejí do styku s biologickým materiálem;

e) denním úklidu pracoviště a dezinfekci pracovních ploch prostředky a postupy s ověřeným virucidním účinkem (např. Chloramin B, Dikonit, Persteril, Jodonal B)^/ (Vyhláška č. 220/1992 Sb. o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zazřízení);

f) přísném dodržování sterilizačních postupů^/(Vyhláška č. 220/1992 Sb. o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zazřízení);

g) používání jehel a stříkaček na jedno použití. Pro vyšetření a ošetření pacientů s virovou hepatitidou se pokud možno přednostně užívají jen pomůcky, případně nástroje na jedno použití. Kontaminované jehly se zneškodňují v destruktoru nebo jiným nezávadným způsobem^/(Vyhláška č. 220/1992 Sb. o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zazřízení). Ostatní ostré nástroje pro jedno použití se bez krytí ostří ihned po použití odkládají do pevnostěnných nepropustných spalitelných nádob, v nichž se bez další manipulace i s nádobou spalují. Nástroje a pomůcky určené k opakovanému použití se dekontaminují tak, aby nedošlo k tvorbě aerosolu;^/(Vyhláška č. 220/1992 Sb. o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zazřízení)

h) užívání uzavřených hemodialyzačních systémů a jiné zdravotnické techniky, zvláště napojované na krevní oběh, kterou je možno spolehlivě dekontaminovat;

i) systematickém doškolování všech zdravotnických pracovníků v otázkách epidemiologie virových hepatitid a jiných nákaz přenosných krví a v zásadách dodržování hygienicko epidemiologického režimu;

j) zaměstnávání pouze osob imunních proti VHB na pracovištích, kde to vyžaduje zvláštní předpis^/(Vyhláška č. 48/1991 Sb. o očkování proti přenosným nemocem, ve znění pozdějších předpisů);

(2) Zásady uvedené v odstavci 1 se doporučuje zakotvit v provozním řádu zdravotnických zařízení.

Imunizace proti virovým zánětům jater

(1) Aktivní imunizace je v současnosti možná proti HA a HB. Postup očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek proti VHB a postup očkování proti VHB u osob zařazených do pravidelné dialyzační léčby jsou uvedeny v příloze č.1 a 2. Očkuje se vakcínami registrovanými na území ČR, jejichž použití je současně schváleno hlavním hygienikem ČR, v rozsahu stanoveném právními předpisy .^{/(Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů)}

(2) Profylaxe onemocnění virovou hepatitidou po mimořádné expozici zdravotníka krví pacientů při poranění a závažné kontaminaci kůže a sliznic vyžaduje:

a) nechat ránu několik minut krvácet, pak asi 10 minut důkladně vymývat mýdlem nebo detergentním roztokem a dezinfikovat přípravkem s virucidním účinkem, např. Jodisolem nebo 0,2% roztokem Persterilu. Vpřípadě drobných poranění, která prakticky nekrvácejí, začít s vymýváním ihned nebo krvácení vyvolat;

b) odběr vzorku krve pro ověření stavu imunity vůči virovým hepatitidám typu A, B, popř. C v době expozice nákaze;

c) jde-li o krev nemocného HB, nosiče HBsAg, nebo osoby s neznámým stavem infekciosity:

1. u osoby řádně očkované nebo přeočkované v posledních třech letech:

- při kontaminaci neporaněné kůže a sliznic není potřebná specifická pasivní či aktivní imunoprofylaxe,

- při penetrujícím poranění kůže a sliznic, nebo při kontaminaci zanícených ploch kůže a sliznic podání jedné dávky vakcíny pokud možno do 24 hodin, nejdéle do sedmi dnů po expozici. Při neznámé imunitní odpovědi na očkování se doporučuje i podání specifického hyperimunního globulinu proti HB - HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, preparát zajišťuje ošetřující lékař),

2. u osoby řádně očkované nebo přeočkované před více než 3 léty:

- podání jedné dávky HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, preparát zajišťuje ošetřující lékař) pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici a následné podání jedné dávky vakcíny pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici,

3. u osoby neočkované nebo neúplně očkované:

- podání jedné dávky HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, preparát zajišťuje ošetřující lékař) pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici, podání jedné dávky vakcíny pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici a dokončení aktivní imunizace (interval podání dalších dávek vakcíny a přeočkování dle příbalového letáku použité očkovací látky),

4. u osoby se známou neschopností tvorby anti-HBs protilátek (nonresponder):

- podání dvou dávek HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, preparát zajišťuje ošetřující lékař) v intervalu 1 měsíc, první dávku pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici,

- alternativním postupem je pasivní a aktivní imunizace uvedená pod bodem 2,

5. u osob s anti-HBs protilátkami 100 mIU/ml a více stanovenými v době expozice nebo v období 6 měsíců před ní, není potřebná specifická pasivní či aktivní imunoprofylaxe;

d) jde-li o krev nemocného hepatitidou blíže neurčeného typu, postupuje se podle písmen a) až c);

e) jde-li o krev nemocného HA, doporučí se exponovanému zdravotnickému pracovníkovi podání 0,06-0,12 ml/kg normálního lidského imunoglobulinu co nejdříve po expozici.

(3) Je třeba, aby každý případ expozice biologickému materiálu byl zdravotnickým pracovníkem neprodleně ohlášen nejbližšímu nadřízenému. Ten by měl ověřit okolnosti, za kterých k expozici došlo, zajistit nezbytnou dokumentaci nehody a provést opatření, která mohou zabránit opakování mimořádné expozice u jiných zaměstnanců.

Dárcovství krve a jiného biologického materiálu

(1) Z dárcovství krve a jiného biologického materiálu^/ je třeba vyřadit osoby:

a) které v minulosti prožily virový zánět jater, pokud se prokazatelně nejednalo o HA nebo infekční mononukleózu (s výjimkou dárců krve s protilátkami anti-HBs, kteří dávají krev k přípravě specifického imunoglobulinu anti- HBs),

b) u kterých je v krvi při použití doporučených metod detekce (ELISA) zjištěn povrchový antigen virové hepatitidy B (HBsAg),

c) u kterých je v krvi při použití doporučených vyšetřovacích postupů opakovaně reaktivní nález anti-HCV,

d) které patří do některé skupiny s rizikovým chováním (např. osoby sexuálně promiskuitní, homosexuálové, vězni, bezdomovci, narkomani atd.),

e) dárci krve, u kterých bylo opakovaně (více než 2x) vysloveno podezření na přenos potransfúzní hepatitidy, a to i v případě, že laboratorní nález je u těchto osob negativní.

(2) Dočasně je třeba vyřadit z dárcovství krve osoby, které

a) jsou podezřelé z toho, že jejich biologický materiál vedl ke vzniku virového zánětu jater u příjemce. Podezřelá je každá osoba, jejíž biologický materiál byl podán v průběhu maximální inkubační doby nemocnému příjemci. Podezření trvá do vyloučení nákazy virovou hepatitidou u dárce všemi dostupnými metodami,

b) jsou podezřelé z onemocnění virovou hepatitidou na základě klinického obrazu nebo biochemických vyšetření, či epidemiologické anamnézy. Po vyloučení onemocnění zánětem jater mohou být zařazeny mezi dárce krve,

c) jsou podezřelé z nákazy virovou hepatitidou po dobu trvání karanténních opatření,

d) byly v posledních 180 dnech hospitalizovány, podrobily se většímu množství parenterálních zákroků nebo obdržely transfúzi krve a krevních derivátů (mimo např. albumin), nebo pobývaly 3 měsíce v oblastech epidemického či endemického výskytu virového zánětu jater (a to 6 měsíců před odběrem).

(3) Významnou součástí široké prevence virového zánětu jater i dalších nákaz je racionální omezení aplikace krve a krevních derivátů na přísně indikované stavy, příprava směsných krevních produktů od co nejmenšího počtu dárců, používání virucidně ošetřených transfúzních přípravků, širší zavádění autotransfúzí a využívání jiných postupů náhrady krve.

Nosiči HBsAg

(1) Osoby s nálezem HBsAg v krvi, přetrvávajícím déle než 6 měsíců, jsou považovány za nosiče tohoto antigenu. Do doby zavedení přesnějších metod ke stanovení nakažlivosti jsou považovány za potenciální zdroje nákazy HB. Toto podezření stoupá u osob se známkami aktivity chronické hepatitidy nebo s nálezem HBeAg u nosiče HBsAg.

(2) Osoby s nálezem HBsAg vede ošetřující lékař v evidenci.^{(§34 odst. 1 vyhlášky č. 91/1984 Sb., o opatřeních proti přenosným nemocem, ve znění pozdějších předpisů)/} K tomu je třeba, aby HBsAg pozitivitu pacienta zapsal do jeho zdravotní dokumentace a sám, nebo jaterní poradna kontroloval jeho zdravotní stav se zaměřením na funkci jater a přetrvávání nosičství HBsAg, popř. na přítomnost dalších markerů HB.

(3) Osoby s průkazem HBsAg je třeba poučit o významu tohoto nálezu a možné nakažlivosti, vylučují se však jen z dárcovství krve a ostatního biologického materiálu. Neomezují se ve způsobu života a výkonu zaměstnání, ani při poskytování zdravotní péče, včetně péče lázeňské.

Osoby s pozitivním nálezem anti-HCV

(1) Osoby s prokázaným nálezem anti-HCV v krvi jsou považovány, do zavedení přesnějších metod ke stanovení nakažlivosti, za potenciální zdroje nákazy HC.

(2) Je třeba, aby pozitivitu anti-HCV zapsal ošetřující lékař do zdravotnické dokumentace pacienta a sám, nebo jaterní poradna kontroloval jeho zdravotní stav se zaměřením na funkci jater a přetrvávání anti-HCV.

(3) Osoby s prokázanou pozitivitou anti-HCV se vylučují pouze z dárcovství krve a ostatního biologického materiálu. Neomezují se ani ve způsobu života a výkonu zaměstnání, ani při poskytování zdravotní péče včetně péče lázeňské.

Čl. 9

Ošetřující lékař při podezření nebo při zjištění onemocnění virovým zánětem jater

a) nařizuje izolaci nemocného nebo z nakažlivé nemoci podezřelého na infekčním oddělení,^{(Vyhláška č. 91/1984, ve znění pozdějších předpisů)/}

b) podává neprodleně hlášení příslušné hygienické stanici.^{(Vyhláška č. 91/1984, ve znění pozdějších předpisů)/}

Čl. 10

Je třeba, aby ošetřující praktický nebo dětský lékař

a) spolupracoval s pracovníky hygienické služby při provádění protiepidemických opatření v ohnisku nákazy,

b) vyšetřoval osoby podrobené karanténním opatřením ve stanovených lhůtách a rozsahu. Výsledky vyšetření předával po skončení karanténního opatření oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice, která nařídila karanténní opatření a současně je uvedl ve zdravotnické dokumentaci vyšetřované osoby,

c) aplikoval normální lidský imunoglobulin (NLIG) nebo specifický imunoglobulin HBIG určeným osobám, s dávkováním a způsobem aplikace podle příbalového letáku a ve stanovené době. Seznam imunizovaných osob s uvedením data podání imunoglobulinů, jejich dávky a šarže, předal oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice,

d) poučil osoby v ohnisku o provádění dezinfekce,

e) podílel se na cílené zdravotní výchově osob v ohnisku nákazy,

f) urychleně odeslal k izolaci na infekčním oddělení osoby podezřelé z onemocnění virovou hepatitidou.

Čl. 11

(1) Infekční oddělení zdravotnického zařízení zajišťuje

a) izolaci nemocného s přihlédnutím k typu virového zánětu jater. Osoby podezřelé z tohoto onemocnění a nemocné s dosud neznámým typem hepatitidy izoluje odděleně až do upřesnění diagnózy,

b) hlášení o přijetí nemocného,

c) včasný odběr krve (do 24 hodin po přijetí nemocného či podezřelého z nemoci) na stanovení dostupných markerů virových hepatitid,

d) diferenciální diagnostiku hepatitid a jejich léčbu,

e) před propuštěním nemocného z izolace u pacientů s HB ověří přetrvávání nálezu HBsAg a u pacientů s HC nálezu anti-HCV. Pozitivní nález uvede v "Hlášení o ukončení izolace - propuštění z nemocnice" (SEVT 14 793 0). Jde- li o onemocnění osoby očkované proti HB, odešle na oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice také kopii propouštěcí zprávy.

(2) Je třeba, aby diagnostická laboratoř informovala o výsledcích vyšetření specifických markerů VH ihned infekční oddělení a oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice.

(3) Je třeba, aby patologicko-anatomické oddělení pitvalo osoby zemřelé na virový zánět jater a s podezřením na něj. Opis pitevního protokolu od těchto zemřelých zasílá oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice.^{(Vyhláška č. 19/1998 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví)/}

Čl. 12

Oddělení epidemiologie příslušné hygienické stanice zajišťuje

a) epidemiologické šetření v ohnisku nákazy a stanoví hygienická a epidemiologická opatření, včetně vymezení osob podezřelých z nákazy, karanténních opatření, doby jejich trvání, druhu a četnosti potřebných vyšetření a případného vyřazení z epidemiologicky rizikového kolektivu nebo epidemiologicky rizikové činnosti na určenou dobu. Zakáže příjem nových osob do kolektivů dětí předškolního a školního věku v době provádění lékařského dohledu pro výskyt HA. V případě nezbytnosti lze nové osoby přijmout do těchto kolektivů po předchozí pasivní, případně pasivně aktivní imunizaci. Stanoví také termín a rozsah imunoprofylaxe v ohnisku nákazy. V případě potřeby provádí protiepidemická opatření včetně imunoprofylaxe a odběrů biologického materiálu,

b) neprodleně ohlášení osob podezřelých z nákazy, které v době depistáže jsou mimo území okresu, oddělení epidemiologie hygienické stanice v místě, kde tyto osoby pobývají,

c) předávání seznamů všech osob, u kterých byla potvrzena diagnóza virového zánětu jater a seznamů osob, podezřelých z nákazy, spádově příslušnému transfúznímu oddělení v předem dohodnutých intervalech a oboustranně přijatelným způsobem,

d) předávání důležitých epidemiologických informací jiným epidemiologickým oddělením hygienických stanic, pokud je nemocný hospitalizován jinde než ve spádové nemocnici podle trvalého pobytu,

e) ohlášení nemocných, kteří v rozpětí maximální inkubační doby příslušného typu hepatitidy byli hospitalizováni ve zdravotnickém zařízení mimo oblast trvalého pobytu, oddělení epidemiologie hygienické stanice, k němuž toto zdravotnické zařízení spádově přísluší,

f) spolupráci s jinými hygienickými stanicemi při objasňování cesty přenosu, zdroje nákazy, vyhledávání osob podezřelých z nákazy, jejich sledování a realizaci karanténních opatření,

g) kontrolu plnění nařízených protiepidemických opatření, včetně kontroly ohniskové dezinfekce a imunoprofylaxe,

h) metodické vedení příslušných lékařů, kteří se podílejí na práci v ohnisku virových hepatitid,

i) evidenci nemocných virovým zánětem jater,

j) analýzu výskytu virového zánětu jater v okrese, přičemž odděleně hlásí a sleduje onemocnění osob očkovaných proti virové hepatitidě B a neočkovaných osob,

k) předání informace o výrobním čísle krevních přípravků (krve a krevních derivátů), které nemocný virovým zánětem jater obdržel během 180 dnů před onemocněním, transfúznímu oddělení, které je vyrobilo.

Čl. 13

Transfúzní oddělení zajistí vyšetření dárců, jejichž krev byla užita k výrobě krevních přípravků podaných nemocnému virovým zánětem jater během 180 dnů před onemocněním. Výsledky ohlásí tomu oddělení epidemiologie, které požádalo o přešetření dárců.

Čl. 14

Epidemiologické šetření v ohnisku provádí odborní pracovníci oddělení epidemiologie, popřípadě další pracovníci hygienické stanice. Šetření se zahajuje co nejdříve, obvykle do 24 hodin po obdržení hlášení o vzniklém ohnisku nákazy.

Čl. 15

Při epidemiologickém šetření se určí zejména

a) pravděpodobná doba, místo a cesta přenosu nákazy, okolnosti ovlivňující získání nákazy včetně údajů o pasivní a aktivní imunizaci proti virovému zánětu jater,

b) osoby podezřelé z nákazy, u nichž se stanoví rozsah karanténních opatření a imunoprofylaxe,

c) potřeba a způsob provádění ohniskové dezinfekce,

d) praktický či dětský lékař, který je pověřen péčí o osoby podezřelé z nákazy. Pokud se na práci podílí více lékařů, určí epidemiolog koordinující protiepidemická opatření rozsah jejich činnosti nebo určí, kdo je vykoná,

e) další, především režimová protiepidemická opatření s ohledem na charakter ohniska.

Čl. 16

(1) U osob podezřelých z nákazy HA se provedou tato opatření:

a) osoby v kontaktu s virovou hepatitidou A, vykonávající činnosti epidemiologicky závažné, zejména pracující v potravinářství, se vyloučí z těchto činností uložením zvýšeného zdravotnického dozoru na dobu 50 dnů od posledního kontaktu s nemocným,

b) osoby do 16 let věku, učni a studenti, kteří byli ve styku s nemocným HA,mohou dále docházet do kolektivu a pobývat v domovech mládeže či internátech s výjimkou případů, kdy je vyšší riziko přenosu nákazy (např. při rekreačních akcích, plaveckém výcviku). Po dobu platnosti karanténních opatření se tyto osoby nemohou účastnit akcí, při nichž se požaduje "Prohlášení rodičů"^/ o tom, že příslušná hygienická stanice nebo lékař nenařídil dítěti karanténní opatření.

(2) Ustanovení odstavce 1 se vztahuje též na osoby podezřelé z nákazy v případném ohnisku HE.

(3) Omezení uvedená v odstavci 1 se nevztahují na osoby, u nichž byla prokázána přítomnost protilátek anti-HAV IgG v ochranných titrech (minimálně 10 mIU/ml).

Čl. 17

(1) Vyšetření osoby podezřelé z nákazy tvořící součást karanténních opatření v ohnisku virového zánětu jater provádí praktický nebo dětský lékař určený k péči o osoby podezřelé z nákazy. Podle charakteru ohniska se na něm mohou podílet epidemiologická oddělení hygienických stanic.

(2) Lékařská vyšetření osob podezřelých z nákazy především zahrnují

a) zjištění subjektivních potíží, které mohou souviset s onemocněním hepatitidou,

b) pátrání po klinických příznacích zánětu jater (zvláště palpační citlivost jaterní krajiny, subikterus kůže a viditelných sliznic),

c) ověření imunity vůči HA, HB a HC odběrem krve na stanovení anti-HAV IgM a IgG, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV a vyšetření aktivity transamináz. Rozsah tohoto ověřování závisí na účelu vyšetřování a na laboratorních možnostech.

(3) Osoby, které na základě vyšetření provedených v rámci karanténních vyšetření jsou podezřelé z onemocnění virovou hepatitidou, se urychleně izolují na infekčním oddělení. U osob s laboratorně ověřenou imunitou vůči typu hepatitidy, kterému byly exponovány, se karanténní opatření ukončí.

(4) U pracovníků ve zdravotnictví, podezřelých z nákazy virovou hepatitidou, vykonává lékařský dohled určený lékař zdravotnického zařízení, v němž jsou zaměstnáni. U zdravotnických pracovníků, u nichž došlo k expozici nákaze na pracovišti, spočívá dohled ve zjišťování subjektivních potíží a klinických příznaků, na základě kterých určený lékař zajistí další potřebná vyšetření.

Čl. 18

Vyšetření uvedená v článku 17 odst. 2 se provádějí v rozsahu a intervalech odlišných podle typu virového zánětu jater, a to

a) v ohnisku HA se prvé vyšetření osob podezřelých z nákazy provede do 72 hodin po izolaci nemocného nebo z nemoci podezřelého. U vnímavých k nákaze HA a u osob, u nichž není znám stav imunity vůči HA, se vyšetření opakuje minimálně za 30 a 50 dnů po posledním styku s nemocným. Při objevení se příznaků onemocnění během karanténního opatření (50 dnů) se podezřelý z nákazy ihned odesílá na infekční oddělení,

b) v ohnisku HB se prvé vyšetření osob podezřelých z nákazy provede do 72 hodin po izolaci nemocného nebo z onemocnění podezřelého. Dalšímu vyšetření se vnímavé osoby k HB, žijící trvale s nemocným ve společné domácnosti i ostatní vnímavé osoby, podezřelé z nákazy, podrobí za 90 a 150 dnů po posledním styku s nemocným. Během karanténních opatření, která trvají 180 dnů od izolace posledního nemocného v ohnisku, se při suspektních potížích ihned odesílá podezřelý z onemocnění virovou hepatitidou na infekční oddělení,

c) v ohnisku HC se osoby podezřelé z nákazy podrobí vyšetření do 72 hodin po izolaci nemocného nebo z onemocnění podezřelého, dále za 30 a 90 dnů od posledního styku s nemocným; karanténní opatření trvají 150 dnů,

d) v ohnisku HE se vyšetření osob podezřelých z nákazy provádí ve stejných intervalech jako u HA; trvání karanténních opatření je rovněž 50 dnů,

e) v ohnisku virového zánětu jater blíže neurčeného typu se zpočátku postupuje jako v ohnisku HA; po objasnění etiologie hepatitidy se náplň karanténních opatření příslušným způsobem upraví.

Čl. 19

Nepotvrdí-li infekční oddělení podezření z virového zánětu jater, zruší se karanténní opatření, přičemž ruší-li karanténní opatření ošetřující lékař, může tak učinit jen s předchozím souhlasem oddělení epidemiologie hygienické stanice.

Podání imunoglobulinů

(1) Normální lidský imunoglobulin (NORGA - NLIG) se neprodleně podá intramuskulárně v množství 0,02 ml/kg hmotnosti osobám podezřelým z nákazy v ohnisku HA. Při opakovaném výskytu HA v ohnisku se další dávka NLIG již imunizovaným osobám podá nejdříve za 3 měsíce po předchozí dávce.

(2) Osoby podléhající pasivní imunizaci NLIG určí epidemiolog na základě orientačního epidemiologického šetření v ohnisku. Přihlédne při tom ke specifickému charakteru ohniska, například k věku osob podezřelých z nákazy, k druhu a frekvenci styků s nemocným, k provozu příslušného zařízení, k úrovni osobní hygieny a k hygieně prostředí i k předpokládané cestě přenosu nákazy.

(3) NLIG se obvykle podává

a) členům domácnosti nemocného nebo podezřelého z onemocnění HA, zejména však dětem, pokud užívaly společně s nemocným prostory, v nichž mohlo dojít k přenosu původce HA, například společné záchody a koupelny. Dospělým osobám starším 45 let se NLIG k prevenci HA podává výjimečně, například při známé vnímavosti osoby v kontaktu, při masivní expozici, při výrazné imunosupresi,

b) dětem a pracovníkům v jeslích v případě výskytu HA v tomto zařízení,

c) v mateřských školách, základních a dalších školách a internátech spolužákům a spolubydlícím, kteří byli v těsném kontaktu se zdrojem. Rozhodujícím pro rozsah podání je posouzení situace příslušným epidemiologem,

d) na pracovišti výjimečně osobám, které byly se zdrojem v těsném a úzkém kontaktu. Běžný kontakt na pracovišti není indikací k podání NLIG.

(4) Podání NLIG osobám podezřelým z nákazy HA za více než 7 dnů od poslední možné expozice nákazy již zpravidla její průběh neovlivní. O tom, zda neexponovaná osoba, vracející se do kolektivu, kterému byla uložena karanténní opatření pro HA, obdrží NLIG, rozhodne příslušný epidemiolog po posouzení epidemiologické situace.

(5) Při mimořádné epidemiologické situaci ve výskytu HA rozhodne epidemiolog podle místních podmínek o rozšíření aplikace NLIG.

(6) Při výskytu HA ve zdravotnickém zařízení, s výjimkou oddělení, kde jsou izolovány osoby nemocné a podezřelé z onemocnění HA, se aplikuje NLIG všem pacientům podezřelým z nákazy. NLIG se dále doporučí zdravotnickým pracovníkům, podezřelým z nákazy HA, pokud u nich nebyla dříve zjištěna přítomnost anti-HAV IgG.

(7) V ohnisku virového zánětu jater nejasné etiologie s předpokládaným fekálně orálním přenosem se podává NLIG obdobně jako v ohnisku HA.

(8) Podání NLIG se doporučuje u osob, zejména u dětí, které odjíždějí do zemí s endemickým výskytem HA. Aplikuje se obvykle 0,06 - 0,12 ml/kg hmotnosti, dávka se zopakuje za 3 měsíce.

(9) Specifický imunoglobulin HBIG k profylaxi onemocnění HB se podává způsobem uvedeným v čl.5 odst.4. bod c) tohoto metodického návodu a dále:

- zdravotnickým pracovníkům, u kterých došlo k požití biologického materiálu (např. séra a biologických přípravků),

- novorozencům, jejichž matky onemocněly v posledním trimestru gravidity virovou hepatitidou B nebo jsou nosičkami HBsAg ( příloha č. 1).

- osobám, kterým byla z důvodu nebezpečí z prodlení aplikována nevyšetřená krev, ve které byl dodatečně zjištěn HBsAg,

- akutně dialyzovaným pacientům.

Aktivní imunizace proti HA

V ohnisku nákazy VHA určí potřebu aktivní imunizace a její rozsah příslušný epidemiolog na základě zhodnocení epidemiologické situace, charakteru ohniska, výskytu VHA v posledních létech a měsících, případně i podle znalostí o prevalenci protilátek anti-HAV. Kritéria pro aktivní imunizaci se stanoví zejména s přihlédnutím k

a) rozsahu ohniska a rizika dalšího šíření,

b) charakteru ohroženého kolektivu,

c) potřebě případného očkování rizikových skupin podle místní situace.

 

 

 

 

Ohnisková dezinfekce

(1) Ohnisková dezinfekce se provádí podle zvláštních předpisů.^{/(Vyhláška č. 91/1984, ve znění pozdějších předpisů)/(Vyhláška č. 19/1998 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví)/,(Metodické opatření MZ ČSR č. 14/1985 k provádění vyhlášky o opatřeních proti přenosným nemocem) /}

(2) Předměty snadno nahraditelné, u nichž by náklad na dezinfekci převýšil jejich hodnotu, se odstraní bezpečným způsobem, nejlépe spálením.

(3) V ohniscích virového zánětu jater blíže neurčeného typu se dezinfikují všechny předměty a prostory, které mohly být kontaminovány krví, výměšky a výměty nemocného. V ostatních případech se provede cílená dezinfekce s ohledem na způsoby vylučování původce příslušného typu virové hepatitidy.

(4) Vzhledem k citlivosti virů hepatitidy na teplo a na jejich poměrnou odolnost k působení chemických dezinfekčních prostředků, lze prádlo a všechny předměty, které snesou var, dekontaminovat varem ve vodě, případně varem v 2% roztoku krystalické sody po dobu 30 minut.

(5) Z chemických dezinfekčních prostředků se v ohniscích nákazy vzniklých mimo zdravotnická pracoviště doporučuje užívat přípravky s virucidním účinkem, např. Chloraminu B ve 2-3% koncentraci, nebo Dikonit v 0,5% koncentraci a Chlordetal ve 2-3% koncentraci při expozici 30 minut nebo do zaschnutí. Chlórové dezinfekční přípravky mohou některé barevné předměty odbarvovat.

Dispenzární péče

(1) Specializovanou péči rekonvalescentům po virovém zánětu jater poskytuje po propuštění z nemocnice jaterní poradna příslušného infekčního oddělení, případně jiná hepatální poradna.

(2) Rekonvalescent je sledován nejméně po dobu 1 roku od onemocnění. Jestliže pak nevyžaduje specializovanou péči, předá jej jaterní poradna do další péče praktickému nebo dětskému lékaři. Jestiže však průběh onemocnění vyžaduje další sledování (např. přechod do chronického stádia, ev. rozvoj cirhotické přestavby jaterní tkáně), předá jaterní poradna takového rekonvalescenta do další péče spádového hepatologického nebo gastroenterologického pracoviště. Toto pracoviště zajišťuje další dispenzární péči, včetně potřebných klinických a laboratorních vyšetření.

(3) Obdobným způsobem je zajišťována dispenzární péče o osoby, u kterých byla zjištěna přítomnost HBsAg nebo anti-HCV.

(4) Rozsah a frekvenci potřebných vyšetření určí pracoviště, které převzalo rekonvalescenta nebo nosiče HBsAg či osobu s pozitivním nálezem anti-HCV do své péče. Řídí se přitom dalším vývojem zdravotního stavu pacienta.

Čl. 24

Nadále se nepostupuje podle Metodického návodu č. 7/1994 Věstníku MZ ČR "k zabezpečení jednotného postupu na úseku prevence virových hepatitid" (částka 8 - 9 Věst. MZ ČR).

MUDr. Jiří Vytlačil v.r.                                                                  MUDr. Zuzana Roithová, MBA v.r.

hlavní hygienik ČR                                                                       ministryně zdravotnictví ČR

Návod k očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek
proti virové hepatitidě typu B

Novorozencům žen, u kterých došlo v těhotenství k onemocnění HB nebo které byly při rutinním vyšetřování všech těhotných HBsAg pozitivní (příloha č. 3), se do 12 hodin po narození, nejpozději však do 24 hodin podá imunoglobulin proti HB - HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku).

Za včasnou aplikaci a její provedení odpovídá lékař pověřený péčí o novorozence, objednání preparátu zajistí v příslušné lékárně. Pokud nemá porodnické oddělení záruku ve včasném dodání HBIG, objedná příslušný neonatolog na základě předcházejícího anamnestického vyšetření matky rezervní balení přímo na oddělení.

Při přechodném nedostatku vakcíny proti virové hepatitidě B nebo při kontraindikacích aktivní imunizace opakuje se podání HBIG ve stejné dávce a stejným způsobem ve třetím, příp. i v šestém měsíci života. Tuto pasivní imunizaci provede ošetřující dětský lékař.

Aktivní imunizace proti virové hepatitidě typu B bude u novorozenců zpravidla provedena současně s pasivní imunizací. U dětí s nepříznivým zdravotním stavem po narození nebo v případě nezajištění včasného dodání vakcíny lze aktivní imunizaci odložit až do sedmého dne života dítěte (v každém případě však ještě v rámci nemocničního pobytu). Vakcína se aplikuje na opačnou stranu těla než hyperimunní globulin, a to v dávce a způsobem stanoveným výrobcem.

Vakcínu aplikuje lékař - neonatolog, který také eviduje spotřebu vakcíny, kterou mu na základě objednávky dodá příslušné odd. epidemiologie hygienické stanice. Tomuto oddělení zašle vždy hlášení o očkování novorozence proti virové hepatitidě B, které bude dokladem o spotřebě vakcíny. Podání HBIG a vakcíny vyznačí očkující lékař také do zdravotnické dokumentace dítěte, předávané ošetřujícímu dětskému lékaři.

Aplikace dalších dávek očkovací látky, event. HBIG (dávka a způsob aplikace stanovena výrobcem) v intervalech 1 a 6 měsíců po první dávce provede ošetřující dětský lékař, který si očkovací látku vyžádá na odd. epidemiologie hygienické stanice, HBIG v lékárně. Imunizace bude pediatrem evidována ve zdravotních záznamech dítěte. Způsob evidence očkování a výsledky detekce HBsAg či anti-HBs protilátek si určí příslušná hygienická stanice.

U naočkovaných dětí budou odebrány 1-2 ml venózní krve na vyšetření HBsAg a anti-HBs protilátek, a to v období 8.-12. měsíce života, minimálně však 1 měsíc po ukončení vakcinace. Odběry krve u očkovaných provede ošetřující dětský lékař, ten také zajistí přepravu krve do příslušné mikrobiologické laboratoře. Pro posuzování účinnosti vakcinace proti VHB je vyšetřování anti-HBc protilátek bezvýznamné, mateřské protilátky mohou persistovat více než rok po narození.

Není-li nutné přednostní očkování novorozenců proti tuberkulóze, postupuje se podle imunizačního schematu č. 1a nebo 1b, při souběhu vysokého ohrožení novorozence tuberkulózou a HB (doporučuje se imunizace podle schematu 2a nebo 2b).

Aplikace HBIG a vakcinace proti hepatitidě B neinterferují s ostatní vakcinací, rutinně prováděnou v dětském věku, vakcíny lze podávat simultánně, ale na oddělená místa. Výjimku z tohoto postupu představuje BCG vakcinace.

Jestliže dojde k přerušení vakcinace po první dávce, 2. a 3. dávku lze aplikovat odděleně v intervalu 3-5 měsíců. Při přerušení vakcinace po 2. dávce by 3. dávka měla být aplikována při nejbližší příležitosti, nejdéle 10 měsíců po 2. dávce.

U novorozenců, u nichž nedošlo k tvorbě protilátek anti-HBs po vakcinaci (při současné negativitě HBsAg) je aplikována 4. očkovací dávka v intervalu 6 měsíců po 3. očkovací dávce. Kontrola HBsAg a anti-HBs protilátek bude provedena 2 měsíce po 4. dávce.

Přeočkování takto naočkovaných novorozenců proběhne ve stejném intervalu jako u ostatních rizikových skupin v ČR (kromě hemodialyzovaných). Při zjištění HBsAg pozitivity se v očkování nepokračuje.

Imunizační schema č. 1a (děti bez zvýšeného rizika akvirace TBC)

Dále podle očkovacího kalendáře. Očkování proti poliomyelitidě v celostátních termínech. Poliovakcínu lze podat současně se všemi vakcínami inaktivovanými i živými. Pokud nelze aplikovat poliovakcínu a jinou živou vakcínu tentýž den, je nutno zachovat mezi aplikacemi interval 4 týdnů.

zkrácené

(při zvláště vysokém riziku nákazy HB, např. HBeAg pozitivita matky,
více zdrojů v rodině apod.)

Dále podle očkovacího kalendáře. Očkování proti poliomyelitidě v celostátních termínech. Poliovakcínu lze podat současně se všemi vakcínami inaktivovanými i živými. Pokud nelze aplikovat poliovakcínu a jinou živou vakcínu tentýž den, je nutno zachovat mezi aplikacemi interval 4 týdnů.

Imunizační schema č. 2a (děti s vyšším rizikem akvirace TBC)

Dále podle očkovacího kalendáře. Očkování proti poliomyelitidě v celostátních termínech. Poliovakcínu lze podat současně se všemi vakcínami inaktivovanými i živými. Pokud nelze aplikovat poliovakcínu a jinou živou vakcínu tentýž den, je nutno zachovat mezi aplikacemi interval 4 týdnů.

zkrácené

(při zvláště vysokém riziku nákazy HB, např. HBeAg pozitivita matky
více zdrojů v rodině apod.)

Dále podle očkovacího kalendáře. Očkování proti poliomyelitidě v celostátních termínech. Poliovakcínu lze podat současně se všemi vakcínami inaktivovanými i živými. Pokud nelze aplikovat poliovakcínu a jinou živou vakcínu tentýž den, je nutno zachovat mezi aplikacemi interval 4 týdnů.

Návod k očkování proti VHB u osob zařazených do pravidelné dialyzační léčby

Pro očkování jsou vybráni jednak pacienti připravovaní k zařazení do pravidelné dialyzační léčby, jednak pacienti do této léčby již zařazení. V obou případech budou očkovány osoby, u nichž bude prokázána negativita HBsAg a anti-HBs protilátky nepřesáhnou hodnotu 100 mIU/ml (+). Vzhledem k možnosti ovlivnění hladin anti-HBs protilátek následkem krevních transfúzí je třeba vzít v úvahu orientační význam tohoto vyšetření. Odběr krví, jejich stočení a odeslání sér zajistí a provede příslušné HD středisko.

Očkování provádějí hemodialyzační střediska, vedou evidenci pacientů, sledují dodržování termínů aplikace dalších dávek vakcíny, evidují spotřebu očkovací látky, kterou na základě požadavků dodá spádové oddělení epidemiologie hygienické stanice. Tomu rovněž oznámí dohodnutým způsobem údaje o provedeném očkování.

Před zahájením dialyzační léčby by pacienti měli být očkováni nejméně 2 dávkami vakcíny.

Očkování dialyzovaných osob bude v souladu s příbalovým letákem používané vakcíny. Podle možnosti se k jejich imunizaci užijí vakcíny pro tento účel zvláště vyráběné.

Za 1-2 měsíce po ukončení základního očkování se doporučuje vyšetřit povakcinační anti-HBs protilátky. Odběr krve, její stočení, odeslání i vyšetření sér organizačně zajistí pracoviště, které zajišťovalo vakcinaci. Při zjištění přetrvávající séronegativity se podá další vakcinační dávka. Pokud po ní nedojde k sérokonverzi, rozhodne epidemiolog spolu s klinikem, popř. s imunologem o vhodnosti podání dalších dávek. Jako pomocné kritérium při tomto rozhodnutí může v případě dostupnosti sloužit komplexní imunologické vyšetření pacienta. Další očkovací dávky se podávají v intervalu ne kratším než 2 měsíce od dávky předcházející, množství a způsob aplikace jsou stejné jako u předcházejících dávek.

U těchto osob by anti-HBs protilátky měly být vyšetřovány pravidelně 1x ročně, při jejich poklesu pod 100 mIU/ml by měla být provedena revakcinace.

Příloha č. 3

Návod k vyšetřování těhotných žen na přítomnost povrchového antigenu virové hepatitidy B (HBsAg)

Vyšetření HBsAg se provádí povinně u všech těhotných, a to při prvním zjištění těhotenství (i před interrupcí) a ve třetím trimestru těhotenství.

V případě zjištění HBsAg pozitivity jsou těhotné zařazeny do poraden pro riziková těhotenství a jejich novorozenci pasivně a aktivně imunizováni proti HB (příloha č. 1).

Vzorky krve na vyšetření odebírají těhotným ženám ošetřující lékaři oboru gynekologie a porodnictví (prenatální poradny) a odesílají do příslušné mikrobiologické laboratoře.

Pozitivní výsledky vyšetření HBsAg u těhotných jsou kromě ošetřujícímu lékaři prenatální poradny hlášeny též epidemiologickému oddělení hygienické stanice dle místa bydliště těhotné.

V souladu s ustanovením § 50 odst. 3 zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů Ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje seznam osob oprávněných zneškodňovat nepoužitelná léčiva. Od zveřejnění osob oprávněných zneškodňovat nepoužitelná léčiva (535 odpad farmaceutických výrobků - Věstník MZ č. 9/1997, 1/1998, 3/1998, 5/1998, 6/1998 a 7/1998) se seznam rozšiřuje o následující další osoby: